近日，鄭州市第七人民醫(yī)院神經外科二病區(qū)成功為一位頸動脈狹窄支架置入術后再狹窄的病人進行了頸動脈內膜切除術（carotid endarterectomy，CEA），又稱頸動脈內膜剝脫術。術后病人頭暈癥狀迅速緩解，切口甲/I愈合，康復出院。

頸動脈內膜切除術示意圖

患者男性，50余歲，因為頭暈伴左側肢體無力、麻木于1年前行右側頸內動脈狹窄支架置入術，術后癥狀緩解。但最近兩月，頭暈癥狀再現。就診本院。CTA復查發(fā)現患者右側頸內動脈支架置入后頸內動脈再狹窄。神經外科二病區(qū)張剛中主任經和科室醫(yī)生討論認為，目前局部狹窄率大于95%，再次置入支架比較困難，且癥狀與病變相吻合，適合行頸動脈內膜剝脫術，且要限期手術，避免腦梗塞的發(fā)生。

術前CTA顯示頸內動脈起始部支架置入術后再次狹窄

術前一周停用已經口服的氯吡格雷，術前繼續(xù)給予阿司匹林100mg,每日一次，口服，術前電生理檢查顯示左側上下肢傳導減慢。

一切準備就緒后，在初夏的一個下午手術如期開始。術中本已經準備好神經電生理監(jiān)測腦電及運動與感覺誘發(fā)電位，但因為與麻醉科醫(yī)生的什么腦氧監(jiān)測安裝沖突，因故未再施行，但有效的監(jiān)測可以提供實時的腦電活動，提醒頸動脈是否需要轉流和是否需要提高血壓。

本次實施的手術方式是標準頸動脈內膜切除手術（standard CEA，sCEA）：麻醉平穩(wěn)后靜脈給予頭孢呋辛2g靜滴，患者取仰臥位，頭偏向左側側，常規(guī)消毒鋪巾，取胸鎖乳突肌前直切口，依次切開皮膚、皮下及頸闊肌，沿胸鎖乳突肌前緣縱行分離，顯露頸動脈鞘后，游離暴露出頸總動脈（CCA）、頸內動脈(ICA)、頸外動脈(ECA)和甲狀腺上動脈(STA)。阻斷血管之前靜脈給予肝素4000單位靜推，肝素化后查激活全血凝固時間 (Activated Clotting Time of whole blood ACT) 400 S，符合抗凝要求。囑咐麻醉醫(yī)師收縮壓升至160-170mmHg。

分別臨時阻斷甲狀腺上動脈、頸外動脈、頸內動脈和頸總動脈。因狹窄位于頸內動脈起始部向上，長約2cm，暴露略有困難，舌下神經干擾術野，以皮筋輕輕牽拉以增加暴露。以尖刀片縱行切開頸內動脈內膜增厚處的血管壁，隨后以角度剪刀剪開頸總動脈及頸內動脈血管壁，長度跨越內膜增厚的血管壁，此時可以看到發(fā)黃增厚的血管內膜。

剪開部分頸總動脈和頸內動脈的血管壁

然后左手持無創(chuàng)血管鑷，夾持動脈壁；右手以銳性剝離子探入動脈壁與斑塊之間，沿著血管走行順勢剝離至動脈斑塊被充分游離。徹底剝除頸動脈內膜、斑塊及內置的支架，直至斑塊和正常內膜的移行部，銳性切斷，去除斑塊。在剝離頸動脈斑塊的過程中，不時以肝素鹽水（12500U肝素加入到500ml生理鹽水中）沖洗。沖洗時飄起的小斑塊以顯微圈鑷徹底清除（這是引起CEA手術危險的并發(fā)癥之一----腦栓塞的主要原因）。

剝離增厚的血管內膜

剝離干凈的血管腔

然后以5-0的滑線（也可用6-0和7-0的滑線）從血管壁切口頭端向腳端連續(xù)縫合，第一針一定要縫合到切口以遠的正常血管壁并縫合住內膜的斷端，避免形成夾層，打5-8個結，以免結松動。注意掌握針距和邊距，各1.5-2mm（7-0的滑線則以針距和邊距各1mm位佳），以不漏血為原則，最后兩針拉緊打結前肝素鹽水沖洗血管腔。打結要打5-8個結，剪線后線頭長度要在1cm以上，以免松動。縫合結束，先松一下頸內動脈遠端的阻斷鉗再立即夾畢，讓可能的血栓和碎屑回流入頸總動脈。最先釋放STA的臨時阻斷夾，再次觀察血管壁無漏血。然后釋放ECA阻斷鉗，再次觀察血管壁有無漏血。接著釋放CCA阻斷鉗。血管壁無漏血。10秒后釋放ICA阻斷鉗。此時測ACT 172 S，無需魚精蛋白中和肝素。囑咐麻醉醫(yī)師血壓下降至收縮壓130mmHg左右，并要求醒麻醉過程中血壓不能大幅度波動。此時給予依達拉奉注射液30mg加液靜滴。以生理鹽水沖洗術野，仔細觀察血管壁有無漏血。觀察術野有無滲血并完善止血。 

此后逐層關閉切口。分三層縫合，分別是胸鎖乳突肌淺層筋膜，皮下組織（含頸闊?。┖推つw。由于患者要求切口美容，我們用4-0可吸收線于皮內縫合。安全起見，留置胸鎖乳突肌深部15號螺旋引流管1根，利于引出滲液，避免切口腫脹。術后48小時引流減少予以拔除。如果24小時引流量超過50ml，要特別關注，必要時打開切口再止血。

術后立即醒麻醉，安返ICU。術后給予依達拉奉注射液30mg,12小時一次，連用3天。甘露醇注射液125ml，8小時一次，連用3天。

患者麻醉清醒，訴頭暈好轉。一天后返回病房，一周后復查CTA顯示血管通暢，康復出院。

希望鄭州市第七人民醫(yī)院神經外科二病區(qū)小小的進步帶給患者更多幸福安康！

----部分文字和圖片引自首都醫(yī)科大學三博腦科醫(yī)院神外三病區(qū)錢海醫(yī)學博士的網絡文章，表示感謝！